חברת הביטוח התעקשה שבמועד גילוי המחלה הפוליסה הייתה מבוטלת אבל השופטת הפנתה אותה לתנאים שהיא עצמה ניסחה, ולפיהם מקרה הביטוח התרחש בזמן שהביטוח היה בתוקף.

בית משפט השלום בחיפה קיבל לאחרונה תביעה נגד חברת ביטוח , וחייב אותה לשלם למבוטח חולה סרטן תגמולים של 408 אלף שקל לצד הוצאות משפט ושכר טרחה משמעותיים. השופטת רויטל באום דחתה את פרשנותה של חברת הביטוח לפוליסה תוך שהבהירה כי גם אם גישתה הייתה אפשרית, עצם אי הבהירות בניסוח תנאי החוזה מצדיקה להעדיף פרשנות המיטיבה עם המבוטח.

בדיקת אולטרסאונד שעבר המבוטח (45) בינואר 2017 הראתה בלוטת לימפה מוגדלת בצווארו. כחודש לאחר מכן הוא ביטל את הכיסוי למחלות קשות בביטוח הבריאות שלו משום שהתקשה לעמוד בתשלומי הפרמיה. ביוני 2017 התגלתה אצלו סרטן מערכת הלימפה (הודג'קין).

בשנה שעברה הוא נאלץ לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט מאחר שסירבה לשלם לו תגמולים בטענה שהמחלה התגלתה אחרי שהפוליסה בוטלה.

לתביעה צירף המבוטח חוות דעת של מומחה להמטולוגיה שאישר כי המחלה פרצה בגופו לכל המוקדם ביוני 2016 ולכל המאוחר בינואר 2017. כלומר, בתקופה שהפוליסה הייתה בתוקף (היא בוטלה רק בפברואר 2017).

חברת הביטוח טענה לעומת זאת כי הלכת שלזינגר מ-2003 קובעת כי לא מספיק שהמחלה קיננה בגופו של המבוטח אלא היה עליה להתגלות באופן רשמי. בנוסף היא הפנתה לסעיף בפוליסה שקובע כי מבוטח יזכה בתגמולים רק אם ישנה "אבחנה חד משמעית של רופא… לגבי גילוי מקרה הביטוח". לדברי החברה, האבחנה של המבוטח ניתנה מספר חודשים לאחר שביטל את הפוליסה.

די בכך שהמחלה אירעה

השופטת באום לא קיבלה את פרשנות החברה לתנאי הפוליסה. השופטת הפנתה לסעיף שמגדיר מהו מקרה ביטוח וכולל בתוכו במפורש את המילים "גילוי או אירוע". כלומר, לפי הפרשנות של השופטת, "אין הכרח כי המחלה תתגלה בתקופת הביטוח" ודי בכך שהיא "אירעה".

השופטת הוסיפה כי ההלכה אליה הפנתה החברה לא מתאימה למקרה הזה לנוכח נוסח הפוליסה – שאינה נוקטת בלשון "קינון" אלא מרחיבה את קשת מקרי הביטוח גם לאירוע המחלה. כלומר, התפרצותה, גם אם התרחשה לפני הגילוי או האבחנה הרפואית הרשמית.

באשר לסעיף אליו הפנתה המבטחת, השופטת קבעה כי היא התעלמה לחלוטין מכך שהסעיף הזה כפוף לסעיף ההגדרה של מקרה הביטוח – שכולל כאמור גם אירוע של מחלה ולא רק גילוי.

שנית, השופטת הבהירה כי אם יש סתירה בין שני הסעיפים, ממילא יש לבחור בפרשנות המיטיבה עם המבוטח לנוכח העובדה שמנורה ניסחה את החוזה.

שלישית, אם הסעיף אליו הפנתה נחשב לסייג – הרי שלפי החוק חברת הביטוח הייתה מחויבת להדגיש ולהבליט אותו, ולציין במפורש כי מדובר בחריג או תנאי מקדים לפוליסה.

בהמשך, השופטת קבעה כי המבוטח הוכיח שהמחלה התפרצה בגופו לפני שביטל את הפוליסה באמצעות חוות דעתו של המומחה מטעמו, שלא נסתרה על ידי מנורה, ובאמצעות מסמכים רפואיים שמעידים כי סבל מסימפטומים של המחלה, כמו עייפות וירידה חדה במשקל, עוד מ-2016.  

לפיכך התביעה התקבלה וחברת הביטוח חויבה לשלם למבוטח תגמולים בסך 408 אלף שקל בנוסף ל-20,000 שקל הוצאות משפט ו-72 אלף שקל שכ"ט עורך דין.

• שמות באי הכוח לא צוינו בפסק הדין

עו"ד ערן אבנון עוסק/ת ב- דיני ביטוח
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.

פורסם באתר פסק דין